Воронкообразная деформация

Причины патологии

Нарушение такого типа чаще всего бывает врожденным. Ученые сходятся на четырех вариантах развития заболевания, основанных на нарушениях развития эмбриона. Перечислим причины воронкообразной формы груди у грудничка:

1. Дефектное формирование хрящевой и костной ткани (ребер, грудины) у эмбриона. В местах роста костей возникают нарушения. Затем наблюдается отставание в развитии костей скелета.
2. Аномалия развития диафрагмы, в особенности в участках, где прикрепляются ребра. В результате реберный каркас принимает неправильную форму: мышечный слой грудной клетки затягивает в воронку. Этот процесс впоследствии нарушает физиологически верное строение туловища.
3. Неправильное положение плода в период беременности, из-за которого возникает давление на грудную клетку. Причиной обычно служит маловодье.
4. Заражения, вредные вещества или абсцессы в утробе матери, из-за которых происходят деструктивные нарушения в скелете плода.

Грудь сапожника

Воронкообразная деформация грудной клетки

ЛЕЧЕНИЕ за ГРАНИЦЕЙ – TreatmentAbroad.ru

Грудь сапожника — это западение грудины, передних отделов ребер и реберных хрящей с нарушением нормальных анатомических взаимоотношений в грудинно- реберном комплексе. Данная патология занимает 90 % от всех врожденных деформаций грудной клетки. Обычно данный дефект наблюдается у мужчин. У женщин воронкообразная деформация наблюдается реже и более незаметна из-за молочной железой.

Подобное вдавление ранее формировалось у подростков-сапожников, которые во время работы держали изготавливаемую обувь так, что её каблук упирался им в нижнюю треть грудины, это и вело к характерной профессиональной деформации грудной клетки.

Три разновидности груди сапожника:

1. глубина вдавления не превышает 2-х см., а внутренние органы занимают нормальное положение;

2. глубина воронки имеет глубину от 2-х до 4-х см, смещение сердца до 3-х мм.;

3. вдавление более 4-х см. и сердце смещено далее, чем на 3 мм.

Грудь сапожника имеет не только внешнюю сторону, но и сопряжен с возникновением других заболеваний. Например, в период активного роста ребенка происходит изменение формы костей, в том числе и позвоночника, может возникнуть перемещение и нарушиться работа внутренних органов. При рождении не очень заметно «воронку», но по мере формирования грудной клетки становится заметен косметический дефект. Ребенок начинает отставать в развитии от детей-сверстников, чаще страдает простудными заболеваниями. Своего максимума деформация достигает где-то к трем-четырем годам. Затем постепенно прогрессирование процесса замедляется и останавливается. Но к этому времени у ребенка уже развиваются кифоз (искривление верхнего отдела позвоночника) или кифосколиоз (нарушение осанки), дают о себе знать нарушения со стороны внутренних органов грудной клетки, явно заметна ее внешняя асимметрия, отмечается снижение дыхательной экскурсии.

В ходе обследования при воронкообразном дефекте могут быть выявлены смещение и ротация сердца вокруг его продольной оси, признаки перегрузки правых отделов, расширение корня аорты и пролапс митрального клапана. Также отмечается снижение показателей жизненной емкости легких, максимальной легочной вентиляции, увеличение минутного объема вентиляции и увеличение потребления кислорода в минуту.

О влиянии имеющегося воронкообразного вдавления на функцию сердца позволяет в значительной мере судить электрокардиография. Однако здесь следует учитывать, что у детей школьного возраста зависимость между выраженностью деформации и результатами этого обследования еще не всегда можно обнаружить, более отчетливо она проявляется с возрастом. Существует и так называемый грудинно-позвоночный индекс Гижицкой (Gizicka) — отношение наименьшего размера ретростернального пространства, измеряемого от задней поверхности грудины до передней поверхности позвоночника, к наибольшему. При этом полученное при делении частное 0,7 соответствует деформации первой степени, 0,7-0,5 — второй, а менее 0,5 — третьей.

Лечение пациента разрабатывается исходя из выраженности клинических проявлений, с учетом степени воронкообразной деформации грудной клетки.

Записаться на консультацию или операцию к к.м.н. Королеву П.А. можно:

• по телефону: 7 (495) 517-66-26
• заполнить ЗАЯВКУ НА ЛЕЧЕНИЕ
• по электронной почте: surgery@rusmedserv.com 

8(925) 740-58-05 — СРОЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ за ГРАНИЦЕЙ

• Деформации грудной клетки приобретенные
• Деформации грудной клетки врожденные
• Синдром Поланда
• Выгнутая грудная клетка
• Грудь сапожника
• Куриная грудь
• Диагностика воронкообразной деформации
• Диагностика килевидной деформации
• Виды лечения груди сапожника
• Фото пациентов до и после операции
• Ответы торакального хирурга по ВДГК у взрослых
• Ответы торакального хирурга по синдрому Поланда у взрослых
• Ответы торакального хирурга по ВДГК у детей
• Ответы торакального хирурга по КДГК у взрослых
• Ответы торакального хирурга по КДГК у детей
• Ответы торакального хирурга по протрузии реберных дуг
• Виды килевидной деформации груди
• Отзыв пациента Александра

Воронкообразная деформация у детей

У 75% младенцев с ВДГК патология формируется в период внутриутробного развития. У 25% детей заболевание развивается на первом году жизни, часто – на фоне синдрома Поланда, синдрома Марфана или  других аномалий, вызванных изменением соединительной и хрящевой тканей.

На ранних этапах воронкообразная грудная клетка у ребенка практически незаметна. Контуры углубления чаще всего проступают во время плача или крика младенца, но патология быстро прогрессирует. Заболевание развивается до 5–6 лет и приводит к постепенному смещению внутренних органов, проблемам с набором веса и задержке в развитии.

При сильной деформации грудины первое хирургическое вмешательство проводят в возрасте 2–3 лет, но чаще врачи стараются решить проблему консервативными способами. Если позволяет состояние пациента, операцию откладывают до 12–14 лет или до совершеннолетия, когда завершается рост и формирование грудного отдела.

Виды сколиоза

При развитии этого болезни у нездоровых отмечается наклон тела, поворот вокруг оси, исчезает симметричность тела и изгибов. В зависимости от нрава происхождения, типа изгиба, возраста появления и остальных причин выделяют разные виды сколиоза.

Идиопатический

Для отданного вида не соответствующа связь с другими болезнями и заболевание имеет неизвестное происхождение. Таковой вид сколиоза почаще встречается у детей и подростков, имеет три типа:

1. Инфантильный – патология, возникающая в период жизни малыша до полутора лет. Этот тип имеет свойство спонтанно исчезать. Случается нечасто.
2. Идиопатический ювенильный – находится почаще в периоде от полутора до 10 лет. Этот диагноз довольно редок.
3. Идиопатический подростковый – возникает опосля 10 лет. Еще почаще наблюдается у девченок.

Остальные виды сколиоза

Не будем детально расписывать каждый вид патологии, ограничимся коротким описанием.

1. Нервно-мышечный – неувязка возникает на шаге формирования тел позвонков и позвоночного столба в целом. Позвонки или не сформированы, или неспособны верно сформировать позвоночный столб. Почаще всего этот вид является следствием врожденной аномалии.
2. Многофункциональный – заболевание развивается по причине иного болезни, нездоровой вначале имеет обычный позвоночник. Пример – неизменный мышечный спазм из-за неверной осанки.
3. Дегенеративный – почаще отданным видом сколиоза хворают пожилые люди и соединено это с дегенеративными переменами в организме человека. С возрастом происходит нарушение (Правонарушение, действие или бездействие, противоречащее требованиям правовых норм и совершенное деликтоспособным лицом; «Нарушение», один из первых рассказов Сергея Лукьяненко ) микроциркуляции и кровоснабжения позвонков, связки и суставы теряют упругость, разрастается соединительная ткань. Все это является факторами для развития сколиоза.

Формы и локализации сколиоза

Форма будет зависеть от количества созидаемых дуг искривления, а локализация от изюминок организма. По формам (может означать: Форма предмета — взаимное расположение границ (контуров) предмета, объекта, а также взаимное расположение точек линии

) сколиоз бывает:

• C – образный. При осмотре пациента, можно узреть одну дугу искривления.
• S – образный. Проявляется две дуги искривления.
• Z – образный. Соответствующе, три дуги искривления.

По месту локализации выделяют:

• Шейный.
• Шейно-грудной.
• Грудной.
• Пояснично-грудной.
• Поясничный.
• Композиция (при S и Z – образном недостатке)

Лордоз и кифоз: формы фиксации

Позвоночник здорового человека напоминает вытянутую английскую букву S из-за трех легких изгибов: в шейном, грудном и поясничном отделах. В шейном и поясничном отделах позвоночный столб позвоночника обращен выпуклостью вперед – в сторону грудины. Такое состояние называют лордозом. В грудном отделе выпуклость направлена назад – это искривление носит название «кифоз».

Аномалии развития, малоподвижный образ жизни и травмы могут стать причиной патологических изменений позвоночного столба. Даже незначительные изменения вызывают изменения осанки. На начальных стадиях искривления позвоночника человек начинает сутулиться. При самых запущенных у человека появляется сутулость. На более поздних о выраженной патологии образуется горб или смещается грудина.

Лордоз и кифоз можно разделить на три формы:

• нефиксированная –можно легко разгибать спину;
• частично фиксированная – подвижность ограничена, чувствуется боль попытке разогнуть спину;
• фиксированная – спина не разгибается.

Степень фиксации является одним из основных критериев при определении категории годности.

Еще по теме «Грудь сапожника»:

Грудная клетка

Грудная клетка. Воспитание, питание, режим дня Грудь сапожника — это крайнее проявление. Вообще это слабость соединительной ткани — плавание и общее физическое развитие.

Не люблю мужа, но очень хочу ребенка.

У обоих моих мальчишек наблюдается реберная деформация, так называемая » грудь сапожника «. Старшего недавно прооперировали, у младшего имеется в очень легкой форме.

спасибо всем, отчитываюсь за кулачки

Оперировали ему грудную клетку (у него была воронкообразная деформация, так называемая грудь сапожника, это генетическое, никак не лечится вообще, только оперируется).

Читая истерию про то, как «заставили»…

Зашёл к знакомому сапожнику : тот содрал полтора рубля за пару подмёток. — Есть ли на тебе крест-то? — саркастически осведомился Пантелей. Крест, к удивлению ограбленного Пантелея…

Ноги — икс. Порекомендуйте пожалуйста ортопеда.

Странно что забыла об этом институте — 15 лет назад меня там оперировали — » грудь сапожника «. Туда же со всей страны едут консультироваться и лечиться!!!

Посоветуйте: как бороться со последствия

У нас так называемая » грудь сапожника » + немного выпирающий живот — это с рождения. У хирурга на консультации мне сказали — ничего уже не измените…

Рахит

Внешние признаки: увеличенный размер головы, деформированная грудная клетка ( выступающий край ребер — » грудь сапожника » ). Задержка в появлении зубов.

Описание болезни и какие стадии дают освобождение

Это развивающийся во времени процесс. Приводит к деформации ребер и грудной клеточки, нарушает работу сердечки и легких, функционирование нервной системы. Клиническая симптоматика носит прогрессирующий нрав. Проявления болезни остаются с человеком на всю предстоящую жизнь.

Комплекс симптомов «сколиоз» включает:

• искривленность позвоночного столба во фронтальной, сагиттальной, горизонтальной плоскостях;
• образование клиновидно деформированных позвонков;
• формирование реберного горба вследствие деформации ребер;
• смещение средостения;
• изменение многофункциональной емкости легких;
• нарушение функционирования спинного мозга и нервных корешков с предстоящим развитием полирадикулярного синдрома.

По собственной форме сколиоз бывает с одной дугой (С-образный), с 2-мя дугами (S-образный) и с 3-мя дугами искривления (Z-образный).

Для проф взаимопонимания меж спецами сделаны квалификации сколиозов (трёхплоскостная деформация позвоночника у человека

) – по этиологии и тяжести. К первой в зависимости от обстоятельств появления относят врожденные, нейродиспластические, дистрофические и идиопатические, а также сколиозы от различных причин.

В контексте «сколиоз и армия» принципиальна иная черта – выраженность деформации позвоночного столба. Согласно мировой сколиозологии она измеряется в градусах. Степень боковой деформации позвоночника определяется способом рентгенологического исследования:

• 1 степени отвечает угол сколиоза 1°-10°;
• 2 степень диагностируется при угле сколиоза 11°-25°;
• 3 степени соответствует угол сколиоза 26°-50°;
• 4 степень выставляется при угле сколиоза ˃50°.

Болевой синдром при сколиозе, спровоцированный физическими перегрузками на позвоночник, должен не один раз подтверждаться обращением за помощью в лечебно-профилактические учреждения и освещаться мед документами.

Обследование лиц призывного возраста регламентировано 66 статьей Расписания заболеваний. Парня, у которых угол искривленности позвоночного столба до 10° включительно, подлежат службе в армии. Отстранение от призыва дается при 2 и следующих степенях болезни.

Диагностика воронкообразной грудной клетки

Выявить аномалию не сложно визуально на приеме у врача, но первоначальной задачей есть выявление степени поражения и тяжести расстройств в работе сердца и легких. При этом нужны комплексные инструментальные исследования, подразумевающие:

• торакометрия — измерение размеров грудной клетки;
• рентгенологическое обследование ОГК в 2-х проекциях;
• спирометрия — получают информацию о функциональных свойствах легких: их объеме, скорости выдоха;
• электрокардиография — есть изменения в направлении ЭОС, наблюдается увеличение правого желудочка;
• эхокардиография — может наблюдаться выпячивание створок митрального сердечного клапана в левое предсердие;
• КТ легких.

Клиника, диагностика

Внешние признаки воронкообразной грудной клетки характеризуются западением грудины и прилежащей части ребер (рис. 49). Дном воронки является тело грудины и мечевидный отросток, деформация ребер может быть выражена в различной степени и достигать уровня сосковых линий. Реберные дуги, как правило, деформированы, развернуты кпереди, эпигастральная область выбухает. Эпигастральный угол острый, мечевидный отросток недоразвит и часто повернут кпереди, у большинства детей отмечается сколиоз.

Как правило, деформация определяется сразу после рождения, при этом характерен симптом парадокса вдоха (западение грудины и ребер при вдохе), особенно заметный при крике и плаче. Примерно у половины больных по мере роста деформация прогрессирует, становится более за­метным вдавление грудины. В этих случаях дети отстают в физическом развитии, склонны к повторным воспалительным заболеваниям дыхатель­ных путей (катары, бронхиты, пневмонии); реже отмечаются стридорозное дыхание и дисфагические явления. В дошкольном и школьном воз­расте деформация становится выраженной, глубина и обширность ее в связи с ростом могут измениться, намечается грудной кифоз и боковые искривления позвоночника. Дети обычно имеют астеническую конститу­цию, у них отмечается повышенная утомляемость, одышка и тахикардия при физической нагрузке. Функциональные расстройства особенно выра­жены в тех случаях, когда воронкообразная деформация сочетается с болезнью Марфана — системным заболеванием, в основе которого лежит поражение соединительной ткани. У этих детей отмечаются особенно глубокие деформации грудной клетки, вслед­ствие неполноценности мезенхимальной ткани имеются подвывих и вывих хруста­ликов со снижением зрения, арахнодактилия, слабое развитие мышечной системы, разболтанность в суставах. Нередко на­блюдаются расслаивающая аневризма аорты, врожденные пороки сердца.

У значительной части детей при ворон­кообразной деформации грудной клетки жалоб и функциональных расстройств не отмечается, превалирует косметический дефект. Чем старше ребенок, тем сильнее развивается сознание физической непол­ноценности и дети стараются скрыть свой дефект.

Наряду с данными осмотра в диагно­стике имеют значение данные рентге­нологических методов исследования. Измеряется глубина воронки, путем ее за­полнения определяют объем углубления. При рентгенологическом исследовании в прямой проекции судят о степени смеще­ния сердца и органов средостения, изме­нениях в легких. В боковой проекции определяют выраженность деформа­ции, ориентируясь на расстояние между грудиной и позвоночником (рис. 50). Сердце обычно смещено влево и ротировано по часовой стрелке. Возможно смещение трахеи, реже — пищевода.

При наличии в анамнезе повторных бронхитов и пневмоний целесо­образно провести бронхографическое исследование. Бронхоэктазии выяв­ляются у 6% больных (Н. И. Кондрапгин, 1969).

Функциональные исследования внешнего дыхания и гемодинамики позволили выявить значительные изменения у детей с выраженной во­ронкообразной деформацией. Отмечено повышение венозного давления, тахикардия. При электрокардиографическом исследовании выявляются из­менение морфологии зубцов QRS и Р в правых грудных отведениях и инверсия зубца Т-III. У части больных отмечается снижение его вольтажа.

Нарушения внешнего дыхания зависят от выраженности деформации и заключаются в снижении ЖЕЛ, максимальной вентиляции легких (MBЛ), увеличения МОД и показателя потребления кислорода в минуту, коэффициент использования кислорода (КИО2) обычно снижен. Выявля­ются изменения кислотно-щелочного состояния (КЩС).

Диагностика

Постановка диагноза воронкообразной грудной клетки – начальный этап диагностики, не составляющий трудностей: обычный визуальный осмотр пациента поможет вынести врачебный вердикт. Более важными и сложными являются:

• оценка компенсаторных возможностей организма и его общего состояния;
• выявление осложнений – в частности, со стороны жизненно важных органов (сердца и легких);
• анализ прогрессирования патологии;
• прогноз для здоровья и жизни такого больного.

Поэтому обследование пациента травматологи и ортопеды проводят с привлечением консультативной помощи смежных специалистов – торакального хирурга, сосудистого хирурга, кардиолога, пульмонолога, невропатолога. При этом осматривают не только место деформации, но и позвоночник.

Физикальное обследование включает осмотр и пальпацию (прощупывание) грудной клетки. При этом определяют симметричность, форму, тип и степень деформации, стадию патологии и возможные проявления других (сопутствующих) врожденных пороков развития. Для оценки характера и степени нарушения при воронкообразной грудной клетке используются:

• торакометрия – измерение параметров грудной клетки (высоты, окружности, ширины межреберных промежутков и так далее);
• специальные индексы.

Для определения последних учитываются:

• выраженность (объем) впадины в области грудины;
• эластичность (податливость) грудной клетки;
• ее способность к экскурсии (поступательным движениям при выполнении вдоха и выдоха);
• ширина грудной клетки

и ряд других показателей.

При помощи измерения пульса, артериального и венозного давления оценивается гемодинамика (ток крови) – при данной патологии наблюдаются:

• стойкая тахикардия – учащение пульса (сердцебиения);
• повышение венозного и артериального давления.

Инструментальные методы исследования, которые привлекаются в диагностике воронкообразной грудной клетки, следующие:

• рентгенография грудной клетки в двух проекциях – поможет проанализировать анатомические особенности костного остова грудной клетки. Также метод позволит оценить расположение сердца и легких;
• компьютерная томография (КТ) – компьютерные срезы позволят получит больше информации про патологические изменения в структурах грудной клетки, вызванные ее деформацией;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – ее цели и задачи практически те же, что и цели и задачи КТ;
• электрокардиография (ЭКГ) – с ее помощью можно выявить смещение электрической оси сердца, а также снижение амплитуды зубцов, которое свидетельствует о нарушении функций миокарда;
• эхокардиография – у ряда больных нередко обнаруживается пролапс митрального клапана. Это несостоятельность и «проваливание» клапана, который отделяет левое предсердие от левого желудочка и в норме не позволяет крови возвращаться против своего тока, в полость левого предсердия во время сокращения левого желудочка;
• спирометрия – измерение различных объективных показателей внешнего дыхания, которое проводится с помощью прибора спирометра. Больной держит во рту мундштук спирометра, ему закрывают нос специальным зажимом и предлагают выполнить ряд дыхательных проб (подышать с разной интенсивностью, частотой и так далее).

Спирометрия является очень важным методом исследования дыхания, который помогает полноценно проанализировать дыхательную функцию. При проведении данного метода определяются такие параметры, как:

• дыхательный объем легких;
• минутный объем дыхания;
• резервные объемы вдоха и выдоха;
• емкость вдоха;
• жизненная емкость легких;
• форсированная жизненная емкости легких;
• максимальная вентиляция легких.

Нарушение двух и более параметров свидетельствует о влиянии деформации грудной клетки на дыхательную функцию.

Из лабораторных методов информативным в диагностике описываемой патологии является определение газового состава крови – при этом выявляются уменьшение количества кислорода и повышение уровня углекислого газа, которые свидетельствуют о нарушенном газообмене в частности и ухудшении дыхательной функции в целом.

Все перечисленные исследования необходимо повторять в динамике – как правило, с возрастом нарушения со стороны органов грудной клетки, возникшие из-за воронкообразной деформации, прогрессируют.  

Дифференциальная диагностика не проводится. Грудная клетка имеет характерный вид, поэтому дифференциальная диагностика не требуется.

Хирургическое лечение

Если воронкообразная грудь вызывает психологический дискомфорт и не влияет на работу внутренних органов, от хирургического лечения можно отказаться. Визуально устранить дефект можно с помощью инъекционной методики или силиконовых имплантов.

У пациентов с 3 степенью груди сапожника и серьезными функциональными нарушениями есть только один вариант лечения – операция. Хирургическое вмешательство проводят по методу Насса или методу Равича.

Операция по Равичу

Лечение по методу Равича проводят в несколько этапов:

1. Хирург делает горизонтальный надрез на передней стенке грудной клетки.
2. Деформированные хрящи удаляют полностью или частично.
3. Кость, расположенную в передней части грудины, пересекают по верхней части впадины.
4. Нижнюю часть грудной клетки приподнимают и придают ей правильную форму.
5. Грудину закрепляют в нормальном положении с помощью металлической пластины, которую устанавливают под костью. Края конструкции фиксируют на ребрах.

Металлический каркас снимают через полгода-год. Операцию по Равичу могут проводить с некоторыми модификациями. Например, используя вместо пластины поддерживающую сетку или собственное ребро пациента на сосудистой ножке. Вариант хирургического лечения зависит от степени ВДГК, возраста больного и других факторов.

Операция по Нассу

Хирургическое вмешательство по методу Насса проводят под контролем торакоскопа – тонкой оптической трубки, передающей изображение внутренних органов и грудной клетки на экран.

Операция делится на несколько этапов:

1. Врач помечает места разрезов и обозначает расположение пластин.
2. Хирург делает несколько небольших, до 2–3 см, надрезов с правой и с левой стороны грудины.
3. С помощью интродьюсера от одного края грудной клетки к другому протягивают дренаж.
4. Следуя по пути, намеченному дренажем, врач проталкивает под передней костью пластину и поворачивает ее, приподнимая ребра.
5. Металлический каркас закрепляют с помощью стабилизаторов, фиксаторов или подшивают к мышцам ребер.

Хирург может установить от 1 до 3 пластин. Металлический каркас снимают через 2–4 года или позже.

Пациентам с воронкообразной грудиной стараются проводить хирургическое вмешательство в подростковом возрасте и позже, когда грудная клетка практически сформирована и риск послеоперационных деформаций минимален. Если операция нужна в школьном и дошкольном возрасте, ее рекомендуют проводить по методу Равича. Он менее болезненный и позволяет сделать одновременную коррекцию пороков сердца. Операцию по Нассу проводят во взрослом возрасте, чтобы уменьшить вероятность осложнений и рецидивов.

Клиническая картина воронкообразной грудной клетки в школьном возрасте

Изменения, вызванные деформа­цией, с возрастом становятся более выраженными. Ребенок начинает со­знавать свой косметический недостаток и старается скрыть его. Чем стар­ше ребенок, тем сильнее развивается сознание физической неполноцен­ности, что при определенных условиях может вести к изменению психики. Это обстоятельство, как указывают многие авторы (Ravitch, 1960; Schmitt. 1962, и др.), нередко является единственным показанием к оперативному лечению воронкообразной груди. Нарушение осанки усиливается, отчетливее выражен грудной кифоз, реже его сглаженность. У ряда больных отмечается значительное боковое искривление позвоночника, требующее в ряде случаев специального лече­ния (рис. 24). Дети с резко выраженными деформациями обычно пони­женного питания, с бледными кожными покровами.

3

Бронхоспирометрические исследования больных 17—28 лет, проведенные Hansen, Jacoby (1956), показали значительное увеличение после операции ЖЕЛ, максимальной вентиляции (предел дыхания) и потреб­ления О2.

Нарушение функции внешнего дыхания приводит к изменениям окис­лительно-восстановительных процессов в организме ребенка: дискорреляции углеводного, белкового, водно-солевого обменов, нарушению кислот­но-щелочного равновесия крови (И. А. Богданович, II. И. Кондрашип, 1969).

Смещение сердца влево зависит от выраженности и характера воронко­образного вдавления. При тяжелых деформациях левая граница сердца может заходить за переднюю подмышечную линию. Сердечный толчок разлитой и хорошо виден на боковой стенке вдавления. Почти у 2/з боль­ных, оперированных в клинике в этом возрасте, выслушивается акцент II тона на a. pulmonalis. У некоторых детей определяется систолический шум.

У детей старшего возраста и особенно у юношей могут наблюдаться приступы пароксизмальной тахикардии (Dorner, 1950). Артериальное давление обычно не изменено. У некоторых больных мы наблюдали разни­цу (±10—15 мм рт. ст.) в давлении на правой и левой руке. Венозное давление, по данным Н. И. Кондрашина и Л. Д. Суханова, у детей стар­шего возраста с резкими деформациями грудной клетки обычно повы­шено.

Проводимые электрокардиографические исследования позволяют в зна­чительной степени судить о влиянии воронкообразного вдавления на сердце. Следует отметить, что у детей школьного возраста не всегда мож­но выявить зависимость между тяжестью деформации и данными ЭКГ. Функциональные нарушения зависят не только от механических факто­ров сдавления, но и от изменения функции внешнего дыхания и обмен­ных процессов. Чем старше возраст больного, тем более отчетливо прояв­ляются эти изменения. Проведенные в клинике электрокардиографические исследования выявили у большей половины детей нарушения со стороны сердца. На полученных ЭКГ электрическая ось сердца была чаще смеще­на влево. У многих больных отмечалось снижение вольтажа зубцов, от­рицательный зубец Т и V3 и выраженные в различной степени мышечные изменения. Отмеченные в клинике изменения ЭКГ у детей с воронкообразной грудью совпадают с данными литературы. II. И. Кондрашин также указывает на частые (83,9%) отклонения оси сердца, нару­шения сократительной спо­собности миокарда, синусоидую тахикардию и аритмию.

Более отчетливые измене­ния ЭКГ наступают в юно­шеском возрасте. Bär, Zeilho­fe г и Heckel (1958) у поло­вины больных отметили от­клонение вектора QRS впра­во и неполный блок правой ножки пучка Гиса. Нередко они наблюдали отрицатель­ный зубец Т в V3 и V4 и вы­сокий зубец Р в стандартном отведении. Проведенное ав­торами зондирование сердца показало повышение давле­ния в правом предсердии и желудочке, а у 5 больных был отмечен диастолический спад давления в правом же­лудочке, патогномоничный для хронического слипчивого перикардита. Рентгенологическое обсле­дование больных с воронко­образной грудью является важным этапом. По снимкам, произведенным в боковой и передне-задней проекциях, при вертикальном положении ребенка можно определить сте­пень деформации, которую мы высчитываем по методике Gizycka (1962).

Степень деформации определяют отношением наименьшей высоты ретростерналь­ного пространства (видимое на боковых рентгенограммах расстояние между задней поверхностью грудины и передней поверхностью позвонков) к наибольшей высоте грудной клетки (измеряемой на снимках в передне-задней проекции; рис. 25). Для лучшего контрастирования вдавления на кожу ребенка по средней линии грудины мы наносим тонкую полоску цинковых белил от начала искривления до вершины мечевидного отростка. Полученное при делении частное больше 0,8 характеризует деформацию I степени, II степень — от 0,7 до 0,5 и III степень — менее 0,5.